上诉人：

　　上诉人因 一案，

　　不服 人民法院 年 月 日( ) 字

　　第 号刑事 ，现提出上诉。

　　上诉请求

　　上诉理由

　　此 致

　　人民法院

　　附：本上诉状副本 份

　　上诉人

　　年 月 日